济南市部分癌症早诊早治项目
知情同意书

    在您决定是否参加该项目之前,请仔细阅读以下内容。您可以和您的亲属、朋友一起讨论,或请医生给予解释,然后做出决定。
    一、项目开展的背景和目的
    癌症是严重威胁人民生命和健康的疾病,也是我国因病死亡的主要原因之一。目前因出现临床症状就诊者,多为中晚期病人,治疗费用昂贵而且效果不佳,造成病人痛苦和家庭经济沉重负担。
    医学研究和临床实践证实,癌症是慢性疾病,发生发展有一个过程,在此期间可以通过科学有效的技术方法对人群进行早诊早治, 及时发现癌前病变及早期癌。经有效治疗,可以阻断癌前病变的发展和治愈癌症。早诊早治不仅病人痛苦小,经济花费少,而且病人可以很快恢复健康,与健康人一样工作生活。
    早诊早治是目前控制癌症的有效措施。
    二、项目介绍
    济南市基本医疗保险癌症早诊早治项目。本知情同意书签订后,即视为您同意在济南市中心医院参加本项目。 项目检查费用纳入济南市职工医保统筹报销范围,统筹基金负担85%,个人负担15%,检查中如涉及全身麻醉、活检、病理和治疗等不纳入项目, 其费用按照按照济南市基本医疗保险政策规定执行。
    条件符合个人支付39元进行肺部CT检查;个人支付49.5元检查普通胃镜、心电图、血糖、血常规、幽门螺杆菌抗体检测、凝血四项、乙肝表抗;个人支付64.5元进行普通肠镜、心电图及相关化验检查,包括清肠药品。
    三、 检查过程
    年龄在45-70岁的正常享受济南职工医保待遇参保人均可参加此项目,有专门医师进行信息问卷调查,了解您身体的基本情况, 以确定是否需要进行进一步检查。 进一步检查如果发现患有癌或癌前病变,将按每个人的不同病况,安排相应的治疗。参保人参加同一病种检查的周期为每两年一次。检查过程中因各种原因退出的, 已实施的项目费用高于个人负担的,不予退费。
    四、参加该项目可能的受益
    如果您参加检查,可全面了解您的肺和胃肠道的情况。对于本次检查出的癌前病变及癌患者,将会得到及时和优先治疗。 我们将负责为您提供治疗的便利和相关信息。
    五、哪些人不宜参加筛查
    具有下列情况者的,不宜参加筛查:①严重心脏病,心力衰竭,重症呼吸道疾病,呼吸困难,哮喘持续状态,有严重脑部疾病等严重器官功能障碍者; ②咽后壁脓肿,严重脊柱畸形,或主动脉瘤患者;③身体虚弱不能耐受内镜检查,或难以镇静自控者;④上消化道腐蚀性炎症急性期,或疑为上消化道穿孔者;⑤大量腹水、严重腹胀,或有重度食管静脉曲张者; ⑥有出血倾向者(出凝血功能不正常),或正在服用抗凝血药物者,后者须停药一周后检查出凝血功能正常方可进行内镜检查;⑦妊娠期妇女;⑧有碘过敏史者⑨已经确诊为肿瘤患者⑩精神疾病患者等。
    六、参加筛查可能带来的不适与不便
    CT和内镜检查一般很安全。但也罕有内镜检查过程中发生食管或胃(肠)出血、穿孔及药物反应(如碘过敏)等。 对这些情况医生都有很好的预防措施和应急预案,即使发生罕有危及生命。如果您想进一步了解情况,请与检查小组的医生联系。
    七、保密原则
    您的所有个人资料将是保密的,由承担该项目的济南市中心医院妥善保存。任何有关本项目的公开报告将不会披露您的个人信息。 我们将在法律允许的范围内,尽一切努力保护您的隐私。
    我们将保存本项目所采取的标本资料,并可能在以后的研究中使用,您的所有信息将会保密。
    八、不可参加情况
    参保人有以下情况不可参加相应病种检查:
    1、已患有该病种疾病;
    2、两年内已实施过该检查项目或参加过其他“癌症筛查(早诊早治)”项目。

    九、自愿原则
    是否参加本项目完全取决于您的自愿。您可以拒绝参加本项目,或随时退出本项目,您即使不参加或退出本项目也不会影响您的医疗或其他方面的利益。 如果您选择参加本项目,我们希望您能坚持完成全部检查过程。
    十、如何获得更多的信息
    如果您对本项目有任何疑问,可以与济南市中心医院(中心院区)联系。
    地址:济南市历下区解放路105号     电话:0531-55863088  0531-55863089
    十一、自我申明
    我已阅读或听懂本知情同意书的讲解,理解了全部情况。一些问题已与相关人员讨论,并得到满意解决,我同意参加此项目。
    十二、证明人声明
    我已向受检对象宣读和解释了本知情同意书,受检本人已经理解并同意参加本项目。


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